Lékařka: Naši absolventi už neodcházejí kvůli penězům, ale kvůli diskriminaci a nefunkčnímu systému vzdělávání

Pavla Chaloupecká je psychiatrička na detoxifikačním a lůžkovém oddělení kliniky adiktologie Všeobecné fakultní nemocnice v předatestační přípravě. Po absolvování lékařské fakulty s manželem, rovněž lékařem, odcestovala na rok na Nový Zéland, kde se kromě náročných manuálních prací na vinici či v továrně věnovala i ošetřovatelství v domově seniorů. Následující rok strávila na interně v okresní nemocnici v Jičíně, až nalezla pro sebe smysluplnou specializaci v psychiatrii. Tím jí však předatestační příprava začala nanovo a nyní má za sebou jeden rok předkmenové přípravy. V rozhovoru se dozvíte, co to obnáší, než se z absolventa medicíny stane atestovaný psychiatr, kterých v naší republice tolik chybí a kudy by podle ní mohla vést cesta z personální krize nejen ve vyloučených lokalitách.

V jaké fázi předatestační přípravy se nacházíš a jakou pozici máš mezi ostatními lékaři?

Tady na klinice bývali zaměstnáni hlavně atestovaní lékaři, ale v současné době jsme tu dva kolegové v přípravě před základním kmenem. Tato příprava trvá dva a půl roku a pak následují další dva roky k druhému milníku, vlastní atestační zkoušce. U nás je právě ta nevýhoda, že kromě práce na plný úvazek na této klinice musíme absolvovat povinné stáže, ať už zde nebo v jiných nemocnicích. Tady máme to štěstí, že jsme bráni jako plnohodnotná součást lékařského týmu, a je nám zároveň umožněno stážovat, což bohužel není zvykem všude.

Kolik stáží vlastně musíš během času zvládnout?

V rámci základního kmene je to první řadě dvacet měsíců akutní psychiatrie, kterou budu muset absolvovat na jiné klinice, protože zde se zabýváme pouze selektivní péčí závislostí. Potom jsou to dva měsíce interny, chirurgie, neurologie, na ARU (anesteziologicko-resuscitační oddělení) a dva měsíce na dětské psychiatrii. Dohromady třicet měsíců, tedy dva a půl roku, což pokrývá celou dobu, kterou bychom měli věnovat přípravě před zkouškou základního kmene, dříve tzv. první atestací.

Takže většinu času věnuješ stážím?

Ano. Máme výbornou dohodu s vedením, že v maximální míře stážujeme a jsme tady na nezbytně nutné zaučení. Jeden z důvodů, proč jsem šla do Prahy, je, že fakultní nemocnice nabízí větší možnost stáží. Když jsem byla v Jičíně, tak za celý rok jsem nebyla ani na jedné stáži, protože někdo musel zajišťovat provoz oddělení a na stáže posílali jen ty, kterým se blížila zkouška a situace už „hořela“.

Placená jsi ale zde ve VFN nehledě na stáže?

Přesně tak a tady už právě narážíme na velký problém, proč menší nemocnice obtížně shánějí (mladé) lékaře. Vše je dané nefér financováním. Velké fakultní nemocnice, které mají akreditace na vzdělávání v téměř všech oborech, mají jak své zaměstnance, tak lékaře zaměstnané jinde, kteří jim tam v rámci praxe zadarmo pracují. Naopak menší nemocnice bez akreditací musejí svoje lékaře vysílat jinam a platit za ně, protože oni potřebují splnit své stáže. Model, který si myslím, že funguje, je Británie, kde stát platí všechny mladé lékaře, kteří jsou translokováni do nemocnic po celé zemi. Ze začátku ti lékaři první tři roky pracují ve všech oborech, nevybírají si své domovské pracoviště ani obor. Důležitá část je, že jsou financováni státem, ale u nás je pohraniční nemocnice zcela odepsaná.

Přestože finanční podmínky pro zaměstnání lékaře by tam byly…

Ano, přestože ty by tam byly. Nemají ale akreditaci pro vzdělávání lékařů.

Takže když vidím inzeráty s náborovými příspěvky v řádech statisíců korun, že malá nemocnice hledá psychiatra, znamená to, že neatestovaný psychiatr si tam může splnit jen svou psychiatrickou část a další musí shánět jinde?

Záleží, jak moc malá nemocnice to je. S psychiatrií je ale problém, protože ne každá nemocnice má vyšší stupeň akreditace. To si všechno musí absolvent zjišťovat sám. Například Horní Beřkovice ji nemají. Vzdělávání dětských psychiatrů je nejvíce komplikované, protože v republice je jen pár nemocnic, kde je možné vzdělávat dětské psychiatry. V menší léčebně někde na Moravě mohou přijmout mladého psychiatra, ale neumožní mu tam vzdělávat se ve svém oboru, což je pro něj ovšem povinné. To, zda pracoviště získá akreditaci (různého stupně) od ministerstva zdravotnictví záleží na mnoha faktorech, jako je počet příjmů za rok, typ diagnóz, se kterými se nejčastěji setkávají, počet atestovaných lékařů, existence návazné péče, zda mají akutní příjem a podobně.

O nedostatku psychiatrů se mluví neustále. Je nějaká tendence vylepšit systém udělování akreditací?

Nemyslím si, že všechny nemocnice by měly mít akreditaci na vzdělávání, má to nějaké opodstatnění. Uvedu příklad: maličká nemocnice Roudnice nad Labem, moje rodné město, obklopené mnoha pražskými nemocnicemi. V blízkosti je nemocnice Mělník, Litoměřice, nedá se říct, že by tam byl nedostatek péče. Je tam pár základních oborů: gynekologie, chirurgie, interna, pediatrie, to jsou takové čtyři pilíře, co by měla mít každá nemocnice. Představa, že tam vzdělávají lékaře, je otřesná. Pracují tam na oddělení dva tři lékaři, limitovaný počet diagnóz a výkonů. Ačkoliv to vypadá, že na sobě ty oddělení nezávisí, ta následnost péče je zásadní a například bez přítomnosti ARA se špičkové pracoviště nevybuduje. Jak studium medicíny, tak atestace, má garantovat určitý standard kvality, což není možné v menších nemocnicích. V čem je ten problém, je spíše nelogičnost některých stáží a financování. Část toho problému řeší ministerstvo. Skvělý nápad jsou rezidenční místa pro lékaře. Například dětská neurologie je obor se žalostným počtem lékařů a ministerstvo zdravotnictví tak uděluje každé nemocnici, která toho lékaře přijme, finanční příspěvek, tudíž je ten lékař vlastně placen státem a ne nemocnicí, a nemusel by tak být pro nemocnici tolik prodělečný, přestože musí často absolvovat stáže mimo nemocnici. Horší je, že i přestože ty peníze od ministerstva chodí, stejně je na stáže nechtějí pouštět. Nadále se naráží na to, že je málo lékařů, kteří tam pracují. Mělo by se počítat s tím, že když nemocnice nabere tři absolventy, nejedná se o lékaře na tři plné úvazky, ale spíše o jeden. Dříve se to dělalo formou kvalifikačních dohod, že řekli ano, vezmeme mladého lékaře, necháme ho stážovat, jak potřebuje, ale podepíše nám papír, že jakmile udělá atestaci, tak nám bude zavázán na dalších pět let, aby se nám vyplatil. Toto omezení svobody nebylo efektivní a naštěstí se od něj pomalu ustupuje, ačkoliv je to stále legální. Dobrá cesta jsou rezidenční místa a pozitivní motivace, dohled a jak finanční, tak především další benefity. Situaci nelze řešit obrovským náborovým příspěvkem, když pak budeš pracovat sama a na personálně zdevastovaném oddělení. Mladí lékaři nejvíce odcházejí ze zdravotnictví nebo do zahraničí ne tak kvůli financím, protože tyto podmínky se už mění, ale to co se pořád nelepší, je funkční vzdělávání. Udělat ten systém tak, aby absolventi nebyli diskriminováni.

I když ale budeš mít zařízení se skvělými motivujícími benefity, jak vyřešíš nedostatek akreditovaných pracovišť pro možnost stáží?

Cílem je motivovat lékaře, kteří například dělají v soukromých ambulancích, aby částečně chodili do nemocnic vypomáhat a podílet se i na vzdělávání nastupujících lékařů a nebylo to pro ně zároveň finančně nevýhodné. Řešením je také možná uzavřít některé malé nemocnice, které krachují a na sílu se snaží udržet těch pár lékařů, které zaměstnávají a jednorázovými prostředky se snaží nalákat nové. To ale není dlouhodobé řešení. V menším množství nemocnic by se mohlo sdružovat více lékařů, kteří by se mohli i věnovat výuce mediků a vedení mladých lékařů absolventů.

Co potom chybějící péče v té lokalitě?

Je zapotřebí si uvědomit, že máme jednu z nejhustších sítí lékařské péče, na což jsme zvyklí a těžko se to opouští. Hustota sítě nemocnic ale není doprovázena odpovídajícím počtem lékařů a dalšího personálu a jde na úkor kvality péče. Do vyloučených lokalit, kde není žádná občanská vybavenost, se pak nehledě na finanční pomoc nebudou stěhovat ani doktoři, ale to už není věcí ministerstva zdravotnictví. Řešit to navýšením počtu studentů medicíny bylo také špatně, protože už tak byl nedostatek učitelů, kteří by mohli mediky vzdělávat a studenti byli demotivováni z nedostatečně individuální možnosti přístupu k pacientům. Ve Francii jsou schopni zapojit studenty posledních ročníků již přímo do výuky. Ti už také docházejí standardně do nemocnice, kde mají určitou odpovědnost, malý plat a jsou pod dohledem staršího lékaře. V Německu a Rakousku je takzvaný Praktischesjahr. Takový plynulý a pozvolný přechod od teorie do praxe. U nás zažíváme naopak až nelidský šok. Nastoupíš jako mladý lékař, co byl roky zvyklý pasivně poslouchat na přednáškách, aktivně neléčíš vůbec a najednou pracuješ naplno od prvního dne. Dostaneš své pacienty, předpokládá se, že všechno umíš, nicméně neumíš prakticky nic. Znáš názvy deseti léků na astma, ale nevíš, jak nastavit dávkování ani jak poznat pacienta s astmatem.

Jak by tohle všechno ale šlo stíhat s učivem a státnicemi, které v posledních ročnících medicíny stále jsou? Podle mě se teď dostáváme už ke změně výuky na lékařských fakultách.

Ano, redukovala bych množství přednášek a upřednostnila klinický směr medicíny. Do určité míry se to postupně již na některých fakultách děje, ale nemyslím si, že bychom směřovali přímo k tomu, že by se v šestém ročníku už vůbec nevyučovalo a studenti namísto toho pracovali v nemocnicích a dostávali za to peníze. Ono to i samotné studenty více motivuje, když pociťují odpovědnost za vlastního pacienta a podněcuje to k dalšímu vzdělávání. Informace se  lépe vstřebávají, když nám záleží na tom, jak to dopadne, než když student několik let poslouchá a pak je vržen do situace, kdy sám rozhoduje.

Mohla bys ještě specifikovat, v čem se liší předatestační vzdělávání psychiatrů, kterých je takový nedostatek od lékařů dalších oborů?

Na rozdíl od lékařů somatických oborů náleží k praxím před základním kmenem deset měsíců stáží mimo zvolený obor, což je ve dvou a půl letech poměrně hodně na to, aby byl někde v rámci psychiatrie zaměstnatelný. Můj manžel má v pediatrii oproti mně výrazně méně stáží mimo svůj obor. Další stáže jsou pak mezi kmenem a atestací, takže záleží, jaké je rozložení těch stáží. U psychiatrů to scukli do nejnáročnějšího období těsně po škole. Vzdělávání není systematické, bez dostatečného dohledu školitelů, kteří jsou obvykle jen formální. Všichni mají své práce dost a do toho tam mají mediky a absolventy, kteří by potřebovali vedení. Na to nejsou vůbec rezervy, my jedeme na doraz a to ukázal i covid. S malým množstvím personálu jde zákonitě kvalita péče dolů. Stran peněz, které jdou na zdravotnictví z HDP, které už tak jsou výrazně nižší, než v jiných zemích, jde navíc sedmdesát procent na vybavení, přístroje a pouze třicet procent na platy personálu, zatímco na západě je to naopak. Jakmile ale i sestry budou lépe zaplaceny a bude to lukrativní zaměstnání s velkou zodpovědností, tak se situace může zlepšit. To už se ale pak bavíme o jiném systému financování zdravotnictví se spoluúčastí pacienta.

Myslíš, že to by bylo řešením?

Ano, pro spoluúčast jsem rozhodně, protože zneužití zdravotní péče, nadužití bezplatných konzultací a výjezdů sanitek jsou věci, které zdravotníky vyčerpávají a zatěžují celý systém. Neměla by být samozřejmě upřena péče lidem, kteří neodkladné vyšetření potřebují a peněz mají málo, ale snaha vyřešit některé věci samostatně selským rozumem je obecně malá. Už jen dojet taxíkem na pohotovost místo zavolání sanitky. Chirurgická ambulance dnes: čtyři sanitky, z nichž první s 22letým mužem, který si narazil nohu a druhá s 19letým mužem, který se řízl do ruky… Je to také o respektu k lékařům, zda přijedeme ve dvě v noci s něčím, co nás trápí už dva týdny, a to by myslím ta spoluúčast vyřešila.

Vím, že jsi strávila nějaký čas pracovně na Novém Zélandu v domově seniorů, mohla bys popsat, v čem se liší tamní zdravotnický systém a zda bychom se jím mohli inspirovat?

Zdravotnický systém je tam hodně podobný tomu americkému, což začíná u toho, že studenti medicíny si platí drahé školné, ovšem mají jistotu, že později se jim to bohatě vrátí na výši platu. Všichni pak také odvádějí zhruba deset až třicet procent platu na povinném zdravotním pojištění, které pokryje nejakutnější případy k ošetření, ale další péči, jak preventivní, tak různé zákroky si pacienti hradí formou dalšího soukromého pojištění anebo individuálně cash za každou návštěvu u lékaře, kdy konzultace s praktickým lékařem vyjde zhruba na sedm set korun. Ten přístup je vzhledem k našim poměrům vlastně hodně drsný. V Čechách máme výborný systém preventivních vyšetření, včetně nádorových onemocnění, odběrů, mnoha očkovacích látek hrazených z veřejného zdravotního pojištění. O to by určitě byla škoda přijít.

U nás je systém založen zkrátka na solidaritě, je daný odvody závislými na výši platu.

Ano, ale je potřeba si uvědomit, že to nestačí. Jsem pro princip solidarity, nicméně určitá spoluúčast je nutná. Je například skvělé, když si bohatí pacienti mohou zaplatit nadstandardní péči, a tím dávají peníze do toho systému pro všechny a kvalita péče roste. A takhle to na Zélandu funguje, bohatší lidé si platí soukromé zdravotní pojištění v řádu statisíců ročně, a mají tak bezplatné konzultace a podobně a zároveň přinášejí peníze do zdravotnického systému obecně. V roli pacienta bych tedy možná raději byla u nás, kde máme pořád fungující zdravotnictví „zalevno“, ale kvalita péče je vlastně stále více snižována mírnou kontraproduktivností toho systému. Myslím, že hodně věcí bychom si od nich ale měli vzít za příklad, a to třeba, že hodně zaměstnávají nezdravotnický a nižší zdravotnický personál, který také dobře zaplatí a lékař tam dělá opravdu jen svou práci. Tady hodně lidí nechápe, kam se poděli ti lékaři a kolik jich chybí. Není to ale jen tím, že lékařů je míň, ale té práce, kterou běžně vykonávají, je víc. Více administrativy, zobrazovacích metod, laboratorních vyšetření, více možností konzultací, všeho je prostě hodně. Neodpovídá tomu počet pracovníků, zdravotnických ani administrativních. Dlouhodobě například nejsou sanitáři, takže zdravotní sestry zajišťují hygienu pacientů, přebalují, a lékaři pak zase často přebírají sesterskou práci, vyřizují telefony a podobně. Povinností je hodně a k tomu je to více právně ošetřené. Dříve našim rodičům se také dělo, že pracovali sami na oddělení bez zácviku, ale alespoň nad sebou neměli neustále hrozbu žaloby, protože během komunismu nebylo zvykem dávat stížnosti na lékaře. Na druhou stranu si myslím, že je to dobře, a že bychom měli cítit tlak a chtít po sobě být lepší, ale právě zpoplatnění by vyvolalo konkurenci mezi nemocnicemi a byl by to pacient, kdo si vybírá péči. Když chce mít nemocnice dobrou péči, tak se musí snažit získat a udržet si kvalitní lékaře. Myslím si, že mírně konkurenční prostředí by neškodilo. To jsou ale jen moje názory nebo poznatky od spolužáků, se kterými to probíráme. Zrovna teď jsme měli sraz s medicínou po dvou letech.

Jaké máš z toho setkání nejaktuálnější zjištění?

Například, že finančně už na tom nejsme tak špatně, jak to bývalo. Bez služeb by to sice nešlo, ale jakmile začneš sloužit, tak ty peníze už jsou poměrně slušné.

Kolik to pak dá měsíčně dohromady hodin?

To jsme zase u nezákonných přesčasových hodin a u toho, že naše zdravotnictví je dlouhodobě založeno na solidaritě. Lékaři se to snaží držet, takže si berou šest sedm služeb měsíčně, aby udrželi chod toho oddělení, a neřekne se: „to není náš problém, že nemá kdo sloužit, já už nebudu“. To tady ještě zažité není.

Takže šest sedm čtyřiadvacítek měsíčně nad běžný čtyřicetihodinový týden?

Přesně tak. A to nemluvím o dalších přesčasových hodinách, které nikdo neproplatí.

Foto: Nicole Mrňáková